DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE D'UN TASSEMENT VERTÉBRAL NON TRAUMATIQUE RÉCENT

La problématique devant un tassement vertébral d'origine non traumatique est d'en affirmer la cause. L'origine ostéoporotique est la plus fréquente et dans la plupart des cas un bilan clinique et radiologique simple permet de l'affirmer. Parfois une origine maligne est suspectée et nécessite des investigations complémentaires. Nous détaillons les critères séméiologiques des différentes techniques d'imagerie (radiologie standard, TDM et IRM) qui orientent vers une origine bénigne ou maligne et nous exposons parallèlement des cas cliniques illustrant cette séméiologie.

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RADIOLOGIE STANDARD

Critères en faveur de la bénignité

• Tassements multiples.
• Siège lombaire et de la charnière dorso-lombaire.
• Texture osseuse normale en dehors de la zone d'os tassé.
• Tassement inférieur à 25% de la hauteur normale du corps vertébral.
• Tassement diffus avec déformation concave des plateaux vertébraux de profil.
• Tassement symétrique de face.
• Corticale parfois fracturée mais non effacée.
• Arc postérieur respecté.

Critères en faveur de la malignité

• Tassement unique.
• Siège au dessus de D7.
• Absence de déminéralisation diffuse ou de déminéralisation hétérogène.
• Ostéolyse ou condensation non expliquée par le tassement.
• Tassement supérieur à 50% de la hauteur normale du corps vertébral.
• Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux de profil
• Tassement latéralisé de face.
• Corticales effacées.
• Ostéolyse de l'arc postérieur.

Aucun des critères n'a de spécificité absolue.

La présence d'une clarté gazeuse visible sur les clichés au sein du corps vertébral (vide intra-somatique) est un excellent signe de bénignité. Un cliché de profil en extension pris immédiatement après avoir laissé le patient assis un certain temps peut faire apparaître l'image de vide.

 

Cas 1 : Clichés standards de face et de profil Déminéralisation osseuse diffuseTassement biconcave du corps vertébral de profil, symétrique de face Bénin

Cas 2 : Cliché standard de profil Tassement concave du plateau supérieur, sans ostéolyseBénin	Cas 3 : Reconstruction TDM sagittale Déminéralisation osseuse diffuse Tassement concave du plateau supérieur, sans ostéolyse Respect des parties molles Bénin

TOMODENSITOMÉTRIE

Critères en faveur de la bénignité

• Fracture des corticales antéro-latérales du corps vertébral.
• Fracture d'au moins une corticale du corps vertébral.
• Ligne de fracture visible au sein du corps vertébral.
• Vide intra-somatique.
• Tuméfaction circonférentielle des parties molles de moins de 8mm.

Critères en faveur d'un tassement malin

• Destruction des corticales antéro-latérales du corps vertébral.
• Destruction de la corticale postérieure du corps vertébral.
• Destruction d'au moins une corticale du corps vertébral.
• Destruction de l'os spongieux du corps vertébral.
• Destruction d'un pédicule.
• Masse focale des parties molles.
• Masse épidurale.

Dans les fractures d'origine ostéoporotique, il n'existe pas de perte de la substance osseuse de telle sorte que l'on peut reconstituer, tel un puzzle, l'ensemble du contour cortical à l'aide des fragments. La présence d'une fracture de l'arc postérieur peut être présente dans la moitié des cas des tassements ostéoporotiques et n'apparaît donc pas spécifique d'une origine maligne. Par contre, l'atteinte d'un pédicule oriente très fortement vers une origine maligne. La présence d'une masse tissulaire dans le canal rachidien affirme bien sûr l'origine maligne.

 

Cas 4 : Reconstruction TDM axiale Fracture des corticales antéro-latérales du corps vertébral sans ostéolyse Respect de l'arc postérieur Tuméfaction circonférentielle régulière infra-centimétrique des parties molles antérieuresBénin	Cas 5 : Reconstruction TDM axiale Destruction de l'os spongieux du corps vertébral et du pédicule droit Malin
Cas 6 : Reconstruction TDM axiale Reconstruction TDM axiale Fenêtres osseuses à gauche, parties molles à droite Fracture de la corticale latérale droite, sans ostéolyse Tuméfaction des parties molles antéro-latérales, régulière, infra-centimétrique Bénin

Cas 7 : Reconstructions TDM sagittale et axiale Destruction de l'os spongieux et des corticales Extension massive dans les parties molles et dans le canal rachidien Malin
Cas 8 : Reconstructions TDM axiale et sagittale Ostéolyse du pédicule droit de L4Destruction de la corticale postérieure du corps vertébral de L4 Destruction de l'os spongieux et de la corticale postérieure de S1 et S2 Extension dans le canal rachidien Malin

       
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

Le premier intérêt de l'IRM est de pouvoir explorer un segment rachidien plus étendu qu'avec la TDM.

Les critères morphologiques de différenciation sont identiques à ceux décrits en TDM. Cette méthode apporte par contre d'importants renseignements dus au signal de la vertèbre tassée.

Critères en faveur d'un tassement bénin

• Hyposignal T1 respectant une partie du corps vertébral.
• Prise de contraste diffuse et homogène avec "normalisation" du signal.
• Signal normal en T2 ou hypersignal linéaire sous le plateau fracturé.

Critères en faveur d'un tassement malin

• Hyposignal de tout le corps vertébral en T1.
• Prise de contraste hétérogène, en mottes.
• Hypersignal diffus ou hétérogène en motte en T2.
• Hyposignal d'un ou des deux pédicules en T1.

Ces anomalies de signal peuvent préexister sur une autre vertèbre non tassée et donc orienter vers une origine maligne. Les séquences de type STIR avec effacement du signal de la graisse sont les plus sensibles dans le bilan des phénomènes inflammatoires. L'hypersignal produit par cette séquence sur la zone de tassement n'est pas spécifique d'une étiologie mais les critères morphologiques associés et surtout la détection d'autres vertèbres éventuellement atteintes en font une séquence de routine dans le bilan étiologique. La sensibilité de ce type de séquence est supérieure à la scintigraphie au Technetium 99m pour la recherche des lésions secondaires. Une technique IRM adaptée récemment à l'exploration du rachis appelée imagerie de diffusion, permettrait selon plusieurs études d'augmenter la spécificité du diagnostique différentiel bénin versus malin.

 

	Cas 9 : Cliché standard de profil, TDM axiale, IRM séquences T1 avant et après injection de produit de contraste Fracture du rebord antérieur de 2 corps vertébraux adjacents avec possible ostéolyse Fracture de la corticale postérieure gauche avec possible ostéolyse Présence d'un vide intra-somatique Tuméfaction des parties molles, circonférentielle, infra-centimétrique Hyposignal T1 diffus des corps vertébraux Réhaussement global avec normalisation du signal Bénin

CAS PARTICULIER

Le diagnostique différentiel entre tassement secondaire ou myélomateux peut être difficile. L'ostéolyse engendrée par le myélome respecte classiquement les corticales.

En IRM, les anomalies de signal prédominent sur l'os spongieux et sont plus marquées sur les séquences en écho de gradient T2. L'injection de produit de contraste montre un réhaussement relativement plus homogène dans le cas du myélome.

CONCLUSION

Le bilan radiologique standard est souvent suffisant pour évoquer le caractère bénin d'un tassement récent. La présence d'une ostéolyse ou d'un effacement d'une corticale, en particulier sur un pédicule oriente vers une pathologie maligne et doit faire réaliser une exploration supplémentaire. La TDM, plus rapidement obtenue, va rechercher cette ostéolyse et une éventuelle extension dans les parties molles ou réorienter le diagnostique en cas de vide intra-somatique. L'IRM est plus sensible, plus spécifique, en particulier avec des séquences STIR et après injection de produit de contraste, explore un segment rachidien plus étendu mais est souvent longue à obtenir, sauf si des signes neurologiques apparaissent et doit être alors réalisée en urgence.

Maîtrise Orthopédique n°114 - Mai 2002

sources: http://www.maitrise-orthop.com