LES INFECTIONS BACTERIENNES OSTEO-ARTICULAIRES


Les infections ostéo-articulaires sont fréquentes et aboutissent dans un grand nombre de cas a une évolution chronique, invalidante, dont le coût social est important. Leur thérapeutique est soit médicale, soit médico-chirurgicale. La difficulté de leur diagnostic et de leur traitement a incité la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, la Société Francaise de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique et la Société Française de Microbiologie a analyser les connaissances actuelles pour répondre aux questions posées par le Comité d'organisation. Elles font ressortir les originalités de ces infections dues aux caractéristiques du tissu osseux et a l'adaptation rapide des diverses espèces bactériennes aux conditions physico-chimiques locales particulières. Non seulement l'os est un tissu dans lequel nombre d'antibiotiques ont de faibles concentrations mais en plus, après la phase aiguë de quelques jours, les bactéries ralentissent leur croissance, adhèrent souvent aux différentes structures et a fortiori au matériel étranger s'il est présent, se protègent par un glycocalix... Elles sont alors beaucoup plus difficiles a atteindre par les antibiotiques, ce qui explique le rôle majeur que peut jouer l'éxérèse chirurgicale du foyer. L'efficacité des méthodes thérapeutiques ne se juge que par l'absence de récidive sur la période de surveillance la plus longue possible.

QUELLES SONT LES MODALITES DU DIAGNOSTIC DES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES ?



* POUR LE DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE :

- Quels sont les types de prélèvements a effectuer ?
- Quel est l'intérêt de l'examen extemporane ?
- Quelles sont les méthodes de transport des prélèvements ?
- Quelles sont les techniques a utiliser au laboratoire ?



* QUELLE EST LA PLACE DES DIFFERENTES TECHNIQUES D'IMAGERIE ?




* Diagnostic bactériologique


Prélèvements a effectuer



* Ponction articulaire

Le diagnostic d'arthrite suppurée repose sur la ponction articulaire, pratiquée dans des conditions rigoureuses d'asepsie-antisepsie, soit par le chirurgien au bloc opératoire par ponction pré ou peropératoire, soit par le radiologue qui pourra compléter le geste par une arthrographie sous contrôle télévisé. La désinfection cutanée est faite par un produit iodé (alcool iodé a 2 % suivi d'alcool a 70 %, polyvidone iodée) ou a base de chlorhexidine. L'anesthésie locale est possible a condition de ne pas injecter de produit en intra-articulaire. La ponction se fait en peau non infectée, a distance d'une fistule. L'aiguille de ponction ou le trocart doivent être de diamètre suffisant pour permettre l'aspiration d'un liquide épais. La seringue est préalablement rinçée avec un anticoagulant stérile. Si l'aspiration n'est pas productive, du soluté physiologique stérile sans conservateur est injecté puis réaspiré. Le liquide articulaire est recueilli dans 3 flacons stériles pour analyse cytologique, chimique et bactériologique. L'inoculation immédiate de flacons d'hémoculture ne remplace pas l'envoi du liquide articulaire au laboratoire.



* Prélèvements per-opératoires

Les prélèvements doivent être multiples, dédoublés pour les examens anatomo-pathologiques et bactériologiques, et transportés dans des flacons stériles hermétiquement clos. Les prélèvements liquides sont recueillis sur Vacutainer® ou dans un tube stérile. Ils sont plaçés dans un milieu de transport pour anaérobies, liquide (milieu TGV®) ou solide (Portagerm®, Culturette anaérobies®).
Les écouvillons standard sont impropres a la culture et ne sont utilisés que pour préparer extemporanément des frottis.



Fistule

La majorité des auteurs s'accorde a récuser ce type de prélèvement pour le diagnostic bactériologique d'infection de l'os profond du fait de la mauvaise corrélation existant entre les germes retrouvés au niveau de la fistule et ceux retrouvés dans les prélèvements profonds obtenus par ponction ou en per-opératoire. Une exception est admise par tous : les infections a S. aureus, a condition que la même souche soit retrouvée lors de prélèvements itératifs.



Drain et liquide de drainage

La culture de l'extrémité proximale d'un drain retiré aseptiquement sera semi-quantitative. Les souches ne seront étudiées qu'en cas de nombreuses colonies identiques. La mise en culture du liquide de redon n'est pas souhaitable.



Autres prélèvements

- Le diagnostic d'une infection ostéo-articulaire peut être confirmé ou porté par l'isolement du germe causal dans les hémocultures.
- Les prélèvements au niveau des éventuelles portes d'entrée doivent être systématiques avant toute antibiothérapie.
- La recherche d'antigènes solubles se fait dans les liquides articulaires mais aussi dans le sérum, les urines et le LCR, en particulier chez l'enfant et le nouveau-né (Neisseria meningitidis sérogroupes A, B, C,Streptococcus pneumoniae, Streptococcus groupe B, Haemophilus influenzae type b). La valeur de la sérologie est établie pour la brucellose et la maladie de Lyme.

Intérêt de l'examen extemporané
L'intérêt principal de l'examen extemporané est le diagnostic de l'infection aiguë : présence quasi exclusive de polynucléaires, altérés ou non. Il convient d'insister sur le caractère présomptif des résultats de la coloration de Gram, ce qui peut limiter son intérêt.

Méthodes de transport des prélèvements
Dans le cadre d'une intervention programmée, le laboratoire de bactériologie est prévenu : le transport est immédiat. Un délai maximal de 4 heures entre le prélèvement et l'ensemencement semble être admis par tous. En cas de transport différé, les prélèvements seront conservés a température ambiante (20deg.C). Seuls les flacons aéro-anaérobies pour hémoculture, ensemencés sur le lieu du prélèvement, seront immédiatement incubés a 37deg.C.

Techniques a utiliser au laboratoire



* Examen direct et traitement des prélèvements

L'examen du liquide articulaire montre un liquide trouble, puriforme, parfois coagulé ou hémorragique avec des particules de fibrine. Cet aspect ne préjuge en rien de la nature de l'inflammation.
L'aspect a l'état frais en microscopie optique permet d'observer les cellules et les éventuels microcristaux. Leur présence permet le diagnostic des arthropathies microcristallines, mais n'exclut pas une complication septique.
L'arthrite septique provoque une élévation du nombre des leucocytes, entre 5x104 et 2x105 leucocytes/mm3. Le pourcentage des polynucléaires neutrophiles est en règle supérieur a 85 %.
La lecture de la lame colorée par les méthodes de Ziehl-Neelsen (ou la fluorescence a l'auramine) et de Gram doit être attentive et persévérante (jusqu'a 20 minutes).

Prélèvements solides : leur broyage se fera dans des conditions de stérilité (hotte a flux laminaire). Trois techniques prometteuses ont été proposées pour améliorer le rendement de leurs cultures : sonication, trypsinisation, lyse cellulaire par choc thermique.



Cultures bactériologiques

Le choix systématique minimal inclut des milieux gélosés Columbia au sang et chocolat Polyvitex (CO2), des milieux liquides enrichis et des milieux de Loewenstein. L'incubation a 35deg.C est poursuivie 8 jours pour les aérobies et 15 jours pour les anaérobies.
Mycoplasma, Ureaplasma, ChlamydiaeBorrelia et Coxiella nécessitent des techniques particulières de culture.


* Place des techniques d'imagerie


Infection aiguë

La radiographie standard est souvent normale ; on a le plus souvent recours a la scintigraphie au Technetium, la mieux évaluée a ce jour, extrèmement sensible (> 90 %) mais de spécificité variable (40 a 90 %). Lorsqu'elle est négative, elle n'exclut pas le diagnostic d'ostéomyélite. L'intérêt et/ou la place des autres techniques (scintigraphie triphasée, citrate de Gallium, leucocytes marqués) ne sont pas définitivement établis. Les résultats de la tomodensitométrie (TDM) n'ont pas été systématiquement comparés a ceux de la scintigraphie mais la TDM peut guider les gestes de prélèvement. Tous les travaux récents tendent a démontrer la supériorité de l'imagerie par résonance magnétique (IRM), mais il n'est pas encore possible de lui assigner une place prépondérante.

Infection chronique

La TDM a l'avantage d'aider au choix du siège des prélèvements et de les guider. L'IRM est une excellente méthode de bilan pré-opératoire.

Infection sur prothèse

Des anomalies de la radiographie standard (appositions périostées, liseré, géodes endostées) ont une très bonne valeur d'orientation mais l'absence de signes de descellement ou de réaction périostée ne doit pas faire écarter le diagnostic d'infection. La scintigraphie au Technetium n'est utilisable qu'au déla de 6 a 10 mois après l'intervention, une fixation diffuse serait alors très en faveur de l'infection. Le geste fondamental est l'arthrographie qui permet en plus le prélèvement.



QUELLES SONT LES MODALITES D'UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES ?



* QUELS ANTIBIOTIQUES CHOISIR ?




* PAR QUELLES VOES LES ADMINISTRER ?




* PEUT-ON PROPOSER UNE DUREE DE TRAITEMENT ?


Antibiotiques

L'infection ostéo-articulaire implique une antibiothérapie efficace et précoce. Le choix de l'antibiotique est soumis aux contraintes habituelles d'activité bactériologique présumée et d'obtention de concentrations efficaces dans le foyer d'infection. L'activité in situ peut être modifiée par un ensemble de facteurs physico-chimiques ou liés a la physiologie bactérienne qui rendent incertaine toute prédiction d'efficacité. En pratique, le choix tient compte de la diffusion osseuse. Les ß-lactamines, bien qu'ayant une diffusion moyenne, sont très largement utilisées. D'autres molécules (fluoroquinolones, rifampicine, acide fusidique...) peuvent atteindre des concentrations osseuses équivalentes ou même supérieures aux concentrations sériques.
Les prélèvements microbiologiques effectués, l'antibiothérapie est souvent probabiliste, guidée par des notions de terrain (âge, diabète, drépanocytose) ou de facteur de risque particulier (toxicomanie, intervention chirurgicale, cathéter). Ceci amène a considérer des propositions de traitement d'attaque auxquelles on demande de couvrir l'ensemble des éventualités bactériennes et qui est donc toujours constitué d'associations d'antibiotiques. Des traitements de deuxième intention sont a envisager dans certaines circonstances (diagnostic bactériologique redressé, inefficacité clinique ou intolérance). Dans l'un ou l'autre cas, les propositions thérapeutiques figurent sous forme de tableaux joints. Elles privilégient les schémas thérapeutiques validés.

Voies d'administration

La voie d'administration peut varier selon le terrain et les circonstances cliniques. Une infection ostéo-articulaire du nouveau-né ou de l'enfant, une infection sévère de l'adulte rendent le recours a la voie intraveineuse indispensable. Chez l'adulte, il est possible d'utiliser des antibiotiques efficaces par voie orale, souvent associés a un autre antibiotique intraveineux. Si, chez le nouveau-né, la voie parentérale doit être poursuivie pendant toute la durée de la cure, chez l'enfant comme chez l'adulte, il est licite d'envisager un relais per os après au minimum deux semaines de traitement intraveineux et sous certaines conditions : bonne réponse clinique et biologique au traitement d'attaque, disponibilité d'antibiotiques efficaces, compliance excellente. L'administration locale d'antibiotiques (pompes implantables) n'est pas une technique actuellement évaluée.

Durée de traitement antibiotique

La durée de l'antibiothérapie est classiquement de 4 a 6 semaines dans l'infection ostéo-articulaire aiguë de l'enfant et de l'adulte (0,5 % de rechutes). La durée de traitement d'une arthrite aiguë serait plus courte que celle d'une ostéomyélite, mais cette notion n'est pas toujours retrouvée dans la littérature. Des protocoles de réduction de durée de traitement ont été récemment évalués chez l'enfant en dehors des infections a Staphylococcus aureus ou a bacilles a Gram négatif : ils débouchent sur des propositions de raccourcissement avec cependant des durées minimales de traitement de 14 jours a 3 semaines selon le germe en cause.
Dans l'ostéite chronique de l'adulte les durées sont plus longues : de 2 a 4 semaines pour le traitement d'attaque avec une durée totale de traitement d'au moins trois mois.

Quel que soit le type d'infection, il faut garder a l'esprit que les critères de surveillance (clinique, biologique, radiologique) pris isolément ou associés n'ont pas de valeur décisionnelle pour arrêter le traitement. Seule l'absence de rechute dans un délai minimal d'un an permet d'envisager la guérison.

QUELLES SONT LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE ?



* DEVANT UNE ARTHRITE AIGUE, UNE OSTEOMYELITE AIGUE, UNE OSTEITE

CHRONIQUE AVEC OU SANS MATERIEL ETRANGER ?

Arthrite septique aiguë de l'adulte
Lors du stade initial d'une arthrite septique aiguë de l'adulte, trois gestes initiaux ne sont pas contestés :
- la ponction articulaire, déterminante pour le diagnostic, est aussi créditée d'un rôle thérapeutique, éliminant de la cavité articulaire les germes et les produits de la phagocytose, agressifs pour le cartilage ;
- l'antibiothérapie, commencée sans attendre l'identification du germe, l'antibiogramme permettant une adaptation éventuelle ;
- l'immobilisation dont la durée est discutée : la plupart des auteurs s'accordent a la prolonger tant que persistent les signes locaux d'inflammation et a instituer le plus tôt possible, dès leur sédation, une mobilisation passive.
Le lavage articulaire, actuellement réalisé sous arthroscopie, surtout au niveau du genou, est indiqué dans les arthrites vues tardivement et lorsque l'évolution locale n'est pas rapidement favorable sous l'effet des ponctions évacuatrices. Le délai d'intervention n'est pas fixé. Il est parfois proposé d'emblée en raison de sa simplicité et de son efficacité.
L'arthrotomie de drainage conserve une indication pour certaines localisations difficilement accessibles au lavage arthroscopique (hanche-épaule) et en cas d'échec de ce dernier. Une synovectomie peut alors être réalisée si la synoviale paraît purulente et/ou nécrotique.
La résection articulaire, le plus souvent suivie d'arthrodèse, ne conserve une place qu'en cas d'ostéoarthrite évoluée sur terrain fragilisé (polyarthrite rhumatoïde par exemple).


Ostéomyélite et ostéite chroniques de l'adulte avec ou sans matériel étranger

N'ayant pu faire l'objet d'un consensus, leur traitement chirugical nécessiterait une conférence complémentaire .

QUELLES SONT LES MODALITES DU TRAITEMENT DES INFECTIONS SUR PROTHESE ARTICULAIRE ?



* QUELS SONT LES CRITERES DE DIAGNOSTIC ?



* QUELLES SONT LES INDICATIONS RESPECTIVES: DU REMPLACEMENT

DE PROTHESE, DE L'ABLATION DU MATERIEL SANS REPOSE, DE L'ABSENCE
DE GESTE CHIRURGICAL

Critères de diagnostic
L'infection aiguë post-opératoire se déclare dans les jours ou les semaines suivants l'intervention chirurgicale. Comme dans l'infection aiguë d'origine hématogène, les critères de diagnostic sont essentiellement cliniques et biologiques. Avec la fièvre et les douleurs articulaires, le caractère inflammatoire de la cicatrice est un fort élément de présomption. Le diagnostic sera confirmé par des isolements itératifs de mêmes germes provenant d'hémocultures ou de la fistule, lorsqu'elle existe, et au moindre doute par une ponction articulaire a l'aiguille. Dans l'infection chronique, compliquant après quelques mois ou années une arthroplastie, les signes cliniques sont plus modérés.



Radiographie standard

Elle élimine les autres causes de douleurs et apporte des arguments au diagnostic d'infection : fines appositions périostées et géodes endostées qui apparaissent précocement alors que l'épaississement de la corticale et le liseré de descellement sont plus tardifs.



Scintigraphies osseuses

Elles n'ont pas toutes la même valeur : la scintigraphie au Technetium ne distingue pas descellement et infection, au contraire des scintigraphies au Gallium et aux leucocytes marqués dont la sensibilité et la spécificité sont bonnes pour le diagnostic d'infection (> 80 %). Cependant leur coût élevé et l'absence d'information sur le germe causal sont des facteurs qui en limitent les indications.



Ponction articulaire a l'aiguille

Elle constitue l'examen décisif. Elle doit être réalisée sous amplificateur de brillance après anesthésie des plans superficiels dans des conditions strictes d'asepsie. Le liquide prélevé est recueilli dans des tubes héparinés et aussi ensemencé dans un flacon d'hémoculture et adressé sans délai au laboratoire. La ponction doit être complétée par un lavage articulaire réalisé d'abord avec du sérum physiologique puis avec un produit de contraste pour l'arthrographie ; l'effet bactériostatique de ce dernier, qui pourrait gêner les isolements bactériens, rend souhaitable ce protocole. Les liquides de lavage réaspirés font aussi l'objet d'un examen bactériologique. La richesse du liquide articulaire en polynucléaires neutrophiles (> 2x104 éléments/mm3) est très évocatrice d'infection mais la preuve formelle est fournie par l'isolement d'un germe.

Traitement



* Infection aigue

Le traitement est médical et chirurgical. L'antibiothérapie, commencée immédiatement après les prélèvements per-opératoires, sera poursuivie 3 a 6 mois. Le traitement chirurgical comporte l'évacuation complète du pus, des coagulums et des tissus morts ; I'importance de ce nettoyage articulaire et péri-articulaire est admise par tous. Par contre, I'attitude vis-a-vis de la prothèse n'est pas unanime : pour certains opérateurs, elle sera nettoyée sur place, au besoin provisoirement luxée mais conservée ; pour d'autres, elle sera remplacée. Ce geste, simple en cas de prothèse non cimentée, est très lourd en présence d'une prothèse scellée.



Infection chronique

- Le remplacement de la prothèse est la meilleure solution ; il procure un bon résultat fonctionnel au patient. Le foyer infectieux doit être largement nettoyé : tous les corps étrangers sont retirés, les zones infectées excisées ou drainées. Le temps de réparation comporte la remise en place d'une prothèse dans les mêmes conditions qu'une prothèse de première intention, scellée ou non avec un ciment contenant ou non des antibiotiques actifs sur la souche infectante. Toutefois, les avis divergent sur la date de cette réimplantation. Pour beaucoup, elle est possible et souhaitable dans le même temps opératoire que le nettoyage : c'est la reprise en un temps. Ses résultats sont de l'ordre de 70 a 80 % de succès. D'autres auteurs redoutent la mise en place d'une prothèse en milieu septique et préfèrent laisser cicatriser les lésions, différant de un ou plusieurs mois, voire un an, la réimplantation prothétique. Les taux de succès apparaissent légèrement supérieurs, rnais la seconde intervention est aussi traumatisante que la première. En dehors des problèmes de tendance personnelle ou d'école, un élément nouveau intervient dans la discussion : I'apparition de germes multi-résistants, principalement des staphylocoques méti-R, pour lesquels il n'existe pas de traitement antibiotique de relais per os ; leur découverte en préopératoire est un argument en faveur de la reprise en deux temps

L'ablation du matériel sans repose est parfois la solution la plus raisonnable face aux échecs successifs des autres méthodes, a la très grande étendue des dégâts osseux, a la résistance du germe cause de l'infection. Cette mise en résection peut être provisoire, c'est le premier temps d'une reprise en deux temps, ou au contraire définitive, tout en sachant qu'une réimplantation tardive, après quelques années, reste théoriquement possible.

L'absence de geste chirurgical est admise lorsque l'état général du malade est particulièrement médiocre ou lorsqu'il refuse de se soumettre a une réintervention. Le traitement antibiotique, prescrit alors isolément, peut contrôler l'état infectieux local mais n'agit pas sur les problèmes mécaniques posés par ces prothèses infectées. Son seul objectif est d'améliorer le confort des patients.

Les symptômes de rachitisme


Les signes et symptômes de rachitisme incluent:
  • Les douleurs osseuses ou de tendresse
  • problèmes dentaires
  • une faiblesse musculaire (myopathie rachitiques ou «syndrome de la poupée" ou "bébé slinky" (où le bébé est une disquette ou slinky-like))
  • tendance accrue de fractures (os cassent facilement), fractures en bois vert en particulier
  • Déformation du squelette
    • Les tout-petits: jambes arquées (genu varum)
    • Les enfants plus âgés: Knock-genoux (genu valgum) ou «genoux balayées par le vent"
    • Déformations crâniennes, la colonne vertébrale et du bassin
    • Retard de croissance
    • L'hypocalcémie (faible taux de calcium dans le sang), et
    • Tétanie (spasmes musculaires incontrôlés sur tout le corps).
    • Craniotabes (crâne mou)
    • Costochondral gonflement (aka "bancale rosaire» ou «rachitiques rosaire")
    • Harrison groove
    • Double malléoles signe dû à une hyperplasie métaphysaire
    • Élargissement du poignet soulève soupçons début, elle est due à métaphysaire du cartilage hyperplasia.X-ray ou radiographie d'un patient de pointe de rachitisme tend à présenter de manière classique: jambes arquées (courbe extérieure de l'os longs des jambes) et une poitrine déformée . Les changements dans le crâne aussi survenir entraînant une distinctive "tête carrée" apparence. Ces déformations persistent dans la vie adulte, si elle n'est pas traitée.
Conséquences à long terme comprennent les virages permanents ou défiguration des os longs, et un dos courbé.

Traitement de la tendinite et de la bursite


Lors de l’évaluation initiale des tests seront faits afin de bien définir quelle bourse ou quel tendon est atteint. Un traitement d’une tendinite de la longue portion du biceps brachial est bien différent d’un traitement d’une bursite sous-acromiale!
 Phase aigüe: À ce stade l’objectif premier est de réduire l’inflammation. La méthode R.I.C.E. est indiquée (repos, glace, compression, élévation). Le drainage lymphatique manuel (DLM) Vodder est la technique la mieux indiquée Le DLM Vodder va réduire l’inflammation, la douleur, l’œdème et permettre un passage aux phases subaigüe et chronique plus rapidement.
Phases subaigües et chroniques : La kinésithérapie est la méthode idéale pour traiter une tendinite ou une bursite chronique. Le traitement variera beaucoup en fonction de plusieurs facteurs : l’origine et l’endroit de la blessure, l’intensité des douleurs,  l’âge et la condition de santé de la personne, la durée de la chronicité, etc.
L’évaluation biomécanique, le questionnaire santé et les attentes du client dirigeront l’intervention.

Symptômes des tendinites et bursites


Les symptômes se ressemblent beaucoup pour les deux pathologies, c’est pour cette raison qu’elles sont traitées ensemble.
Habituellement ces pathologies évoluent d’une phase aigüe à une phase subaigüe puis chronique.
La phase aigüe peut durer deux ou trois jours et présenter tous les signes d’une inflammation aigüe : rougeur, douleur, chaleur, œdème (enflure), perte de fonction. La douleur est relativement intense et se répartit dans une zone assez large autour du tendon ou de la bourse. Elle augmente si on utilise le muscle du tendon atteint ou si on comprime davantage la bourse atteinte.
Aux phases subaiguës et chroniques, la douleur diminue beaucoup. En fonction de la localisation, de la structure touchée et de la gravité de l’inflammation, plusieurs cas de figure sont possibles :
  • Aucune douleur au repos, mais douleur lorsqu’on utilise le membre ayant le problème;
  • Douleur présente en fin de journée de travail, mais aucune douleur le matin;
  • Douleur présente lors de la pratique de l’activité sportive, mais non présente au travail ou à la maison;
  • Douleur apparaissant seulement la nuit;
  • Douleur toujours présente au niveau du tendon ou de la bourse;
  • Douleur irradiante;
  • Douleur après une activité sportive mais pas de douleur une fois réchauffé et l’activité engagée.
On peut aussi remarquer :
  • Une perte d’amplitude de mouvement ou non;
  • Un œdème ou non;
  • Des rougeurs ou non;
  • Une attitude de protection de la partie douloureuse;
  • Une déportation du poids du corps du côté sain pour un problème au membre inférieur du côté opposé.

Bursites et tendinites


Voici les 3 formes les plus fréquentes de tendinopathies :


La tendinite calcifiante :

Il s’agit d’une pathologie fréquente mais pas forcément plus grave qu’une tendinite classique. La radiographie ou l’échographie révèlent la présence de petites calcifications dans le pourtour de la coiffe des rotateurs. Dans certains cas, les calcifications sont douloureuses. Mais dans d’autres elles sont parfaitement supportées par le patient.

Ce n’est pas la présence de calcifications qui produit l’inflammation. On pourrait même dire qu’il s’agit plutôt d’une causalité inverse. En présence d’un environnement inflammatoire, le corps peut produire des dépôts de calcium. Ce n’est donc pas une cause de la douleur mais plutôt un symptôme.

La conduite la plus courante est aujourd’hui … de ne rien faire justement en ce qui concerne les calcifications qui peuvent, dans bien des cas, disparaître d’elles-mêmes de manière spontanée; donc pas de comportements alarmistes à priori. Il peut arriver que des épisodes douloureux soient la conséquence de la disparition spontanée de ces calcifications. Au bout de quelques jours vous pouvez être surpris par une régression brutale de la douleur.

Cependant, si la calcification est douloureuse, des traitements sont possibles pour les évacuer, soit en injectant des corticoïdes pour les dissoudre, sous contrôle échographique, soit par une chirurgie arthroscopique avec anesthésie générale.


La bursite :

La bursite est une inflammation de la bourse séreuse sous acromiale, souvent accompagnée d’un épanchement de liquide synovial, visible à l’échographie. Elle peut être provoquée par un traumatisme, un surmenage chronique (geste répétitif) en relation avec une tendinopathie, l’arthrose ou une infection (bactéries).

La bursite peut être aiguë ou chronique. Sous la forme chronique le cycle d’apparition / disparition peut s’étaler sur plusieurs semaines. La douleur peut être localisée à proximité de l’articulation et accentuée par l’élongation du muscle dans une position inhabituelle

Une bursite plus grave peut réduire l’amplitude des mouvements et produire une atrophie musculaire plus ou moins accentuée. Dans certains cas, l’épaississement des parties molles de l’articulation et de la bourse elle-même peuvent dégénérer en inflammation chronique.


La capsulite rétractile ou épaule gelée :

C'est une pathologie fréquente. La capsule articulaire s’épaissit, devient rigide, et fait bloc avec la tête humérale. Elle se manifeste par conséquent par une perte importante de mobilité de l ’épaule, d’où l’expression d’épaule gelée, ou bloquée

Elle accompagne parfois une des pathologies vues précédemment, ou peut apparaître à la suite d’une opération chirurgicale. Dans d’autres cas, elle peut se produire spontanément sans aucune cause apparente.

L’évolution de la capsulite rétractile se fait en deux temps : la montée progressive du blocage sur plusieurs semaines et sa stabilisation pendant une durée pouvant aller jusqu’à une année. La régression peut s’effectuer en quelques mois au cours desquels la mise en place d’une rééducation en kinésithérapie peut accélérer le processus. Dans tous les cas, la prévention avec rééducation et mobilité progressive peut éviter le syndrome de l’épaule gelée lorsqu’une tendinopathie s’est installée.

5 recettes anti-ostéoporose


Règle n°1 : Manger moins d’aliments acidifiants

Il existe deux types d’aliments : des aliments acidifiants et des aliments alcalinisants. Les aliments acidifiants génèrent plus de substances acides que de substances basiques dans le sang tandis que, à l’inverse, les aliments alcalinisants génèrent plus de substances basiques.
Les principaux minéraux acidifiants sont : le chlore, le soufre et le phosphore. On en trouve surtout dans les protéines animales et les céréales.
Les principaux minéraux alcalinisants sont le potassium, le calcium, lemagnésium et le sodium. Il sont présents dans la majorité des végétaux.

Une alimentation trop acidifiante peut, en partie, expliquer l’ostéoporose. En effet, pour neutraliser un excès d’acide, le corps mobilise du citrate et du bicarbonate osseux. Comme ils sont liés à du calcium, ce dernier est éliminé dans les urines et manquera par conséquent au squelette.
Les aliments à privilégier sont donc les suivants : le poisson, la volaille, les œufs, les légumineuses (lentilles, pois chiches, flageolets, soja…), les fruits, les légumes et les épices.

Règles n°2 : Manger des légumes et des fruits à chaque repas

Les fruits et les légumes sont les principaux aliments alcalinisants mais ils possèdent aussi d’autres atouts contre l’ostéoporose. Par exemple, ils permettent des apports intéressants en polyphénols qui ont des propriétés anti-inflammatoires intéressantes.
Mangez au moins trois portions de fruits frais et secs chaque jour. Les fruits frais les plus alcalinisants sont l’avocat et la banane. Dans les fruits secs, privilégiez l’abricot, le raisin et la figue.
Mangez aussi 4 portions de légumes frais et secs chaque jour : épinards, topinambours, champignons…
Enfin, essayez de manger une poignée de noix et de graines chaque jour. C’est une source intéressante de minéraux et d’oligo-éléments.

Règle n°3 : Réduire la consommation de sel

Des études scientifiques ont démontré que le sel favorise la fuite urinaire du calcium.
Des chercheurs ont même conclu que passer de 10 à 5g de sel par jour avait le même effet sur la densité des os que d’augmenter la consommation de calcium d’un gramme ses apports en calcium. Mais il est nettement plus facile de réduire sa consommation de sel…
Pour cela, privilégiez les aliments frais aux aliments transformés. En ce qui concerne le mode de cuisson, choisissez la cuisson à l’étouffée car elle concentre les minéraux. Et évidemment, évitez de saler votre assiette…

Règle n°4 : Bien choisir ses graisses alimentaires

Réduisez au maximum votre consommation d’omega-6 : bannissez les huiles de tournesol, de pépins de raisin, de maïs et de soja. Au contraire, augmentez votre consommation d’oméga-3 en consommant des poissons gras (maquereau, thon, hareng, sardine…), des huiles végétales(de lin, de noix, de colza, de noix…) et des œufs de poules nourries aux graines de lin (label Bleu-Blanc-Cœur).

Règle n°5 : Apporter aux os suffisamment de vitamines D et K

La vitamine D aide l’intestin à mieux absorber le calcium des aliments et aide l’os à bien fixer ce calcium. La vitamine K active la synthèse d’une protéine de l’os (l’ostéocalcine) et améliore la fixation du calcium sur celle-ci.
On trouve de la vitamine D dans les poissons gras et dans le foie des poissons maigres (morue), dans le jaune d’œuf et les matières grasses du lait.
La principale source de vitamine K se trouve dans les légumes verts (choux, cresson, épinards) et dans le foie des ruminants.

Règle n°6 : Attention aux laitages

Les besoins en calcium sont facilement couverts par l’alimentation. Nul besoin de se focaliser sur les produits laitiers. Les légumes, les noix et les graines sont de bonnes sources de calcium.
S’il est recommandé de ne pas consommer trop de laitages, c’est qu’ils sont pour la plupart acidifiants. Un laitage par jour suffit amplement et privilégiez les yaourts nature brassés qui sont les moins acidifiants.

Nos 5 recettes anti-ostéoporose

Entrée
-Humos minute

Plats
-Chop suey de légumes
-Gâteau de chou-fleur sur lit de salade verte
-Galettes quinoa-légumes

Dessert
-Pêches Belle Hélène









le bon régime pour l'Ostéoporose

Mangez davantage de fruits et légumes

«Manger au moins 5 fruits et légumes par jour», ce principe nutritionnel recommandé par le Ministère de la santé, est très bénéfique à nos os ! Les fruits et légumes (et aussi les plantes et les herbes aromatiques) sont alcalinisants et constituent le premier moyen de défense contre l’ostéoporose. Ils apportent aussi des phytoestrogènes qui se comportent un peu comme des hormones. Autre avantage : ils sont pauvres en acides gras omega-6 , qui favorisent les processus inflammatoires, accentuent les troubles osseux et les fragilisations du cartilage.

Un fruit et un légume par repas

Variez les plaisirs : une crudité et une compote au dessert, un plat garni de légumes et un fruit cru au dessert… si vous n’avez pas assez faim au déjeuner, réservez le fruit pour le goûter. Placez une corbeille de fruits sur la table du petit-déjeuner. Si vous manquez d’appétit le matin, tentez la salade de fruits (avec des fruits au sirop si le temps vous manque). En faisant vos courses, diversifiez vos achats pour ne pas vous trouver à court : les fruits et légumes sont excellents frais, mais aussi surgelés et en conserve ! Et pensez aux algues, qui referment beaucoup de calcium et de protéines (sous forme de paillettes, saupoudrez-en vos salades et vos soupes).

Réduisez les aliments acidifiants

Est acidifiant un aliment qui contient du chlore, du soufre et du phosphore. Les aliments riches en l’un de ces minéraux sont donc à consommer avec modération. C’est le cas de la majorité des protéines animales et des céréales. Faut-il donc dire adieu aux pâtes, au riz ou à la viande ? Non, car dans une même famille d’aliments, certains sont plus acidifiants que d’autre (par exemple le gruyère l’est bien plus que le yaourt). Et certains aliments acidifiants ont des qualités nutritionnelles reconnues (les poissons gras par exemple). En pratique, pour composer des menus moins acidifiants et riches en nutriments, adoptez la règle du « 2 pour 1 », que conseille la diététicienne Florence Piquet : « Consommez deux portions d’aliments alcalinisants pour compenser 1 portion d’aliment acidifiant. » Et pour conserver de bons apports en protéines, misez plutôt sur les poissons que sur la viande rouge, introduisez plus souvent les légumineuses au menu (pois chiche, lentilles, pois cassés, flageolets, soja).

Vive les épices

Epices et aromates (ail, oignon, thym, romarin, gingembre, coriandre, persil, poivre, cannelle, etc) ont de n ombreux atouts. Certains sont de vrais aliments anti-cancer(curcuma, gingembre). Tous sont très alcalinisants. Ils se consomment crus ou cuits, et se conservent très facilement : à consommer (presque) sans modération ! Initiez-vous aux graines (sésame) et aux noix (macadamia, noisette, amande), très riches en calcium, en magnésium, et en acides gras de qualité.

Attention aux laitages

Contrairement à une idée répandue, les laitages ne sont pas l’arme fatale anti-ostéoporose. La plupart des laitages étant acidifiants, ils favorisent au contraire la fuite du calcium. En pratique, comment les consommer ? Les conseils de Florence Piquet : «Les légumes, les noix e graines constituent de bonnes sources de calcium, le chou, les épinards et les amandes figurant parmi les meilleures. » Les sardines (en boite) figurent aussi au palmarès. Parmi les laitages, limitez le fromage à une petite portion par jour. Préférez un yaourt brassé (les moins acidifiants). Et globalement, il est inutile de se focaliser sur le calcium : une alimentation riche en fruits en légumes en apporte toujours suffisamment.



Quelles sont les causes de la fracture vertébrale par compression?

Les fractures par compression de la colonne vertébrale est généralement causée par une trop grande pression sur le corps vertébral. La fracture se produit lorsque le corps vertébral est écrasé, causant la partie antérieure d'achat vertébrale coin corps. L'os à l'intérieur du corps vertébral est écrasé ou comprimé. 


Les fractures par compression peut se produire pour plusieurs raisons. L'ostéoporose est plus fréquente, mais d'une tumeur ou un traumatisme peuvent aussi causer une fracture de compression. 


Quand une personne souffre d'ostéoporose, une chose aussi simple éternuement ou assis peut provoquer une fracture du corps vertébral. Un accident de voiture ou une chute peut provoquer une fracture traumatique d'une vertèbre, et une tumeur peut compromettre l'intégrité de l'os causant une fracture. 


Ostéoporose 

 Les fractures vertébrales ont représenté plus de fractures liées à l'ostéoporose que toute autre région du corps. L'état de la maladie de l'ostéoporose, ou os poreux, est une diminution de la quantité d'os minéralisé. Cela signifie que la structure osseuse est devenue plus fragile, ne leur laissant plus sensibles aux fractures. N'importe quel os peut être touché, mais commence par le bas épine dorsale et le col du fémur. Pas de symptômes associés à l'ostéoporose. C'est un processus progressif qui évolue si silencieux. Elle peut être diagnostiquée par radiographie, mais un test de densité minérale osseuse. 
Vertèbres ostéoporotiques 

Un traumatisme 

 Les fractures par compression due à un traumatisme peut résulter d'une chute, un saut fort, un accident de voiture, ou tout événement qui souligne la colonne vertébrale depuis son point de rupture. 
Chute d'une hauteur à cause de fracture vertébrale 

Tumorale 

 Le cancer qui se propage à la colonne vertébrale affaiblit leur capacité à supporter le poids du corps et de résister aux contraintes normales. Les os de la colonne vertébrale sont un lieu commun pour de nombreux types de cancer de se propager. Le cancer peut détruire une partie de la vertèbre, l'affaiblissement de l'os jusqu'à ce qu'il s'effondre. 
Destruction des métastases du corps vertébral 

Quels sont les symptômes d'une fracture vertébrale par compression? 


Douleur 


Elle peut varier de légère à sévère fracture par tassement vertébral et est souvent pire avec le mouvement. Si la moelle épinière est impliquée, la douleur, l'engourdissement, et / ou une faiblesse peut se propager aux bras et aux jambes. Un léger mal de dos peut être beaucoup plus que juste un problème si la douleur est due à une fracture de compression. Si une fracture vertébrale est un préjudice causé par soudaine et forte, vous vous sentez probablement une vive douleur dans le dos. Si l'effondrement osseux est progressive, comme une fracture d'ostéoporose, la douleur est généralement moins sévère. Il peut ne pas avoir de douleur jusqu'à ce que l'os est cassé complètement. 


D'autres symptômes 


D'autres symptômes d'une fracture de compression peuvent inclure la perte de taille ou une bosse sur le dos (cyphose). Avec chaque fracture, le stress supplémentaire placée sur des vertèbres adjacentes, ce qui peut également fracture. Ces fractures supplémentaires peuvent causer cette bosse. Une fois que cela arrive, cela peut affecter votre capacité à respirer et ne simples activités quotidiennes. 


QUELS SONT LES OPTIONS DE TRAITEMENT? 


Le traitement conservateur est parfois autre indice après le diagnostic d'une fracture de compression. Cela peut inclure des analgésiques comme l'aspirine ou l'ibuprofène, le repos et corset. Ces mesures conservatrices visant à soulager la douleur et / ou permettre la cicatrisation ait lieu. Si la guérison ne se produit pas, peut nécessiter un traitement chirurgical. 


La vertébroplastie et la cyphoplastie sont des traitements chirurgicaux votre médecin peut recommander sont spécifiquement pour les fractures de compression vertébrales. 


La vertébroplastie, une procédure peu invasive qui consiste à injecter un ciment spécial dans le corps vertébral cassée. Ce traitement est surtout utilisé pour soulager la douleur et améliorer la résistance du corps vertébral. 



Cyphoplastie, une procédure minimalement invasive dans laquelle coulisse un tube avec un ballon dégonflé à l'intérieur de la vertèbre fracturée. Une fois dedans, le ballon est gonflé et injecté de ciment osseux dans l'espace formé par le ballon

Le Tassement de vertèbre post-traumatique... ou les mésaventures de Bam à Chamonix


1-Introduction
La fracture du corps de la vertèbre se traduit par une diminution de sa hauteur. A ne pas confondre avec une facture de vertèbre qui concerne le corps de la vertèbre ainsi que ses isthmes et apophyses (deux mots compliqués pour dire « le trou où passe la moelle épinière ») Le tassement simple est donc un aplatissement de cette partie de la vertèbre.  (1er image)
 
     
Cette modification du corps vertébral touche soit une partie de la vertèbre, soit la vertèbre dans sa totalité. Les vertèbres les plus souvent touchées sont les vertèbres lombaires et dorsales (de la cinquième à la douzième vertèbre dorsale), très rarement les vertèbres cervicales.
 
2-Généralités
Quand c'est l'avant de la vertèbre qui est atteint, on parle de tassement cunéiforme (en coin). Quand l'atteinte vertébrale est globale, on parle de vertèbre en galette. Le tassement vertébral s'observe soit au cours d'un traumatisme important, soit lors d'un traumatisme mineur sur une vertèbre ayant un point de faiblesse. 
3-Symptômes
Suite à une chute de chutes, la douleur est parfois localisée (plus souvent atteinte de la 10ème, de la 11ème ou 12ème vertèbre dorsale) avec douleurs irradiant dans les côtes. Cette douleur est soit violente en coup de poignard, dès après l'accident, soit elle est plus ou moins invalidante les premières semaines puis va en s'aggravant, gênant la marche, la position assise et la position allongée. La pression au point de tassement provoque la douleur.
On peut aller jusqu'à constater une diminution de la taille quand le tassement atteint plusieurs vertèbre.
 
5-Examens Complémentaires
La radiographie permet de poser le diagnostic avec certitude en mettant en évidence le ou les tassements. 
Le scanner (image en coupe) permet de visualiser le nombre de fragments de la fracture, de leur stabilité et surtout d?évaluer l?importance de l?écrasement en arrière de la vertèbre. En effet, si le corps vertébral est écrasé en arrière, il peut comprimer le canal rachidien où passe la moelle. On parle de « recul du mur postérieur ». (2è image en haut à droite)
 
6-Traitement et Evolution
Dans la 1er semaine : Le 1er traitement est, dans les tout 1er jours, un alitement complet afin de limiter les contraintes sur la vertèbre. Cette dernière est constituée de tissu spongieux et doit être au repos maximum afin d?éviter une augmentation du tassement. On utilise des antalgiques pour calmer la douleur et si ce traitement est inefficace des morphiniques.
Les semaines suivantes : Il peut être proposé un corset de maintient qui limitera surtout les bascules latérales et postéro-antérieures de la vertèbre, mais surtout un reprise de l?activité physique :Marche exclusivement, pour remuscler le dos et stimuler l?ossification.
Par la suite, il persistera une déformation de la vertèbre, mais plus on s?éloignera de l?épisode traumatique, plus la vertèbre redeviendra solide.
Si, en cas de recul du mur postérieur, le canal rachidien est trop rétréci, il faut parfois envisager un traitement chirurgical.
Cependant, même dans un tel cas, on constate que des signes neurologiques tels des paresthésies (fourmillements) ou des douleurs de type sciatique, disparaissent progressivement en 1 à 2 mois.
 
7- Complications
C?est en premier lieu le problème neurologique, mais comme expliquer en amont, les interventions chirurgicales proposées permettent de solutionnées efficacement le problème. Techniquement, on se fixe sur les vertèbres en aval et en amont et on les relie par deux tiges métalliques. La vertèbre tassée au milieu est prise en sandwich et n'a donc plus de contrainte.
Secondairement le 2è cas de complication majeur est l?accident vasculaire. Plus les fractures vertébrales sont importantes et nombreuses plus les accidents vasculaires et cardiaques sont élevés.
 
7-Prévention
Il est nécessaire de prévenir de nouveaux risques de tassement en donnant des conseils de posture et de maintien au patient, surtout dans les 1er temps. D'autre part, la rééducation permet une remusculation des muscles para-vertébraux.

Qu'est-ce que l'achondroplasie ?

La petite taille peut avoir des causes multiples : elle peut être primitive ou secondaire, génétique ou faisant suite à un traitement ou une autre maladie. Les conséquences de la petite taille peuvent néanmoins être analysées indépendamment de la cause. Dans cette thématique nous avons mis l'accent sur l' achondroplasie qui est une des nombreuses formes de nanisme, mais aussi la plus fréquente. Dans l'achondroplasie, le nanisme est dit « dysharmonieux » ou « disproportionné » car il porte essentiellement sur les membres et sur la face, par opposition au nanisme « harmonieux » portant sur l'ensemble du squelette.


Pourquoi ?

L'achondroplasie est une maladie génétique causée par une anomalie de la croissance de l'os ou du cartilage de l'os. Elle est due à une mutation du gène FGFR 3, porté sur le chromosome 4. Le plus souvent, elle est la conséquence d'un accident génétique survenant chez l'enfant « de novo ». La maladie peut aussi être familiale, transmise par l'un des deux parents lui-même atteint. Il suffit en effet qu'un seul des deux exemplaires du gène soit muté pour manifester la maladie (maladie dominante).
Actuellement, le diagnostic de l'achondroplasie peut être confirmé grâce à des tests de biologie moléculaire ; ces tests peuvent permettre l'organisation d'un diagnostic prénatal pour la descendance des sujets atteints.


Quels symptômes et quelles conséquences ?

Il est important de dire d'emblée que la distribution de l'intelligence des enfants achondroplases est la même que celle des enfants de taille classique.
Il existe dans cette maladie un trouble de la croissance des os portant préférentiellement sur les membres. Il en résulte des membres courts par rapport au thorax et au crâne dont la croissance est plutôt conservée. La croissance des os de la face est également perturbée responsable d'un visage caractéristique.
La plupart des achondroplases sont en bonne santé mais des troubles de la statique vertébrale peuvent apparaître, favorisés par une hypotonie et une hyperlaxité surtout marqués dans la petite enfance.
Les problèmes les plus fréquents sont :
- La petite taille disproportionnée avec les conséquences sur l'image de soi et l'intégration sociale.
- Des difficultés de préhension liée à la brièveté des membres supérieurs.
- Des difficultés de déplacement (hauteur des marches, estrade, escaliers).
- Fatigabilité au cours des longs déplacements.
- La pénibilité d'une station assise prolongée les jambes pendantes. Les douleurs dorsales et parfois cervicales sont le plus souvent spontanées et nécessitent une bonne surveillance du maintien du dos, un aménagement du poste de travail.
- Faiblesse, picotements ou fourmillements dans les membres inférieurs. Ils peuvent parfois être le signe d'appel d'un problème sérieux comme la compression de la moelle épinière liée a une étroitesse du canal rachidien. Dans l'enfance, ces signes sont le plus souvent peu sévères.