Quelles sont les causes (étiologies) de l'arthrose de hanche ?

• Arthrose de hanche primitive : c'est l'étiologie la plus fréquente. Elle touche l'adulte, à partir de 60 ans. Cette forme d'arthrose est idiopathique, c'est-à-dire, sans cause apparente.
• Arthrose de hanche secondaire : certaines pathologies peuvent favoriser la survenue d'une arthrose de hanche, souvent plus précoce que les arthroses primitives. On parle alors de coxarthrose secondaire :
  1. Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONTF) : Il s'agit de la nécrose primitive (sans étiologie) de la tête du fémur. Le grade 4 d'évolution de l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale correspond au stade de l'arthrose installée.
  2. Séquelles de fracture du col du fémur ou du bassin : une fracture du col du fémur peut entrainer une arthrose de hanche, quand on retrouve une de ces complications :
     • Cal vicieux du fémur : Le cal vicieux correspond à une fracture qui est consolidée, avec une réduction imparfaite. La déformation qui en résulte peut entrainer une souffrance mécanique, au niveau de l'articulation.
     • Pseudarthrose de la tête fémorale : Par définition, il s'agit d'une fracture du col du fémur, qui n'a pas consolidé au-delà du 6ème mois après sa survenue.
     • Ostéonécrose secondaire : La vascularisation de la tête du fémur est fragile. Elle est assurée par une petite artère terminale : l'artère circonflexe. En cas de fracture du col du fémur, cette artère peut être lésée. La tête fémorale risque alors de se dévasculariser et entrainer une nécrose (destruction) de la tête du fémur. Les fractures du col du fémur et leurs complications seront traitées plus en détail, ici.
     • Les fractures du bassin au niveau de sa surface articulaire (cotyle) peuvent également être responsables d'arthrose secondaire.
  3. Malformation de hanche (dysplasie) : Les dysplasies de hanche ou luxations congénitales de hanche sont des malformations survenant tôt dans la vie et pouvant être dépistées in-utéro, par un échographiste expérimenté. Actuellement, la prise en charge précoce permet de corriger ces déformations, soit par un traitement orthopédique, soit par une chirurgie correctrice infantile. Les patients, n'ayant pas été pris en charge à temps, peuvent développer une arthrose précoce de la hanche.
  4. Autres étiologies : Microtraumatismes chez le sportif, rhumatismes dégénératifs, etc...

Comment se manifeste une arthrose de hanche ?

Le signe principal est la « douleur » :

• Localisation : principalement au niveau de l'aine, mais la douleur peut irradier vers le genou et parfois être localisée exclusivement au niveau de ce dernier. C'est pourquoi, toute douleur du genou isolée doit également faire évoquer une douleur de hanche.
• Rythme : les douleurs surviennent principalement à la marche (douleurs mécaniques), mais peuvent également être inflammatoires (douleurs nocturnes), ou mixtes.
• Evolution : la douleur évolue le plus souvent de façon progressive, avec une aggravation lente sur plusieurs années. On peut constater durant cette période, des épisodes douloureux aux changements climatiques ou après une sollicitation excessive. Exceptionnellement, l'évolution peut être fulgurante sur quelques mois, dans les coxarthroses dites « à destruction rapide » (C D R).

Comment traiter l'arthrose de hanche (coxarthrose) ?

Le traitement s'effectue par étapes et doit être réalisé en collaboration multidisciplinaire. Dans cette rubrique, seul le traitement de la coxarthrose primitive est décrit. Les coxarthroses secondaires peuvent bénéficier d'un traitement complémentaire spécifique, qui sera décrit dans les chapitres correspondants.

Traitements médicaux et règles de vie :

• Règles hygiéno-diététiques :
  • Alimentation équilibrée, perte de poids en cas de surcharge pondérale. Une prise en charge par un nutritionniste peut être recommandée à ce stade.
  • Marche avec une canne pendant les périodes douloureuses.
  • Semelles de compensation, si nécessaire, à confectionner par un podologue.
• Traitements médicaux : Dans les premiers temps, un traitement antalgique et anti-inflammatoire classique sera proposé pendant les périodes douloureuses.
• Traitements anti-arthrosiques : STRUCTUM, etc.. Ces traitements sont souvent prescrits en cas d'arthrose, avec une efficacité le plus souvent modérée.
• Traitements para-médicaux : l'arthrose est une pathologie fonctionnelle (sans risque vital), on pourra donc associer à ces traitements, une prise en charge para-médicale :
  • Physiothérapie : la radiofréquence peut notamment améliorer les épisodes douloureux inflammatoires.
  • Mésothérapie, acupuncture, etc...
• Infiltration de hanche : en cas d'échec du traitement médical, on peut préconiser la réalisation d'une infiltration sous contrôle radiographique de la hanche. Ce geste sera réalisé par un radiologue spécialisé. Les produits injectés peuvent être, soit des corticoïdes, soit de l'acide hyaluronique, soit l'association des deux.
  • Corticoïdes : effet anti-inflammatoire puissant avec une efficacité constatée à court et moyen terme.
  • Acide hyaluronique (viscosupplémentation) : il s'agit d'un produit visqueux, dont les propriétés physiologiques permettent d'obtenir une supplémentation du cartilage manquant. Une seule infiltration par an, au maximum, peut être proposée. En règle générale, la moitié des patients traités répondent positivement à ce traitement et cette efficacité peut être prolongée. En fonction des résultats, ce traitement peut être reconduit annuellement.
• Arthroscopie de hanche : chez certains patients, le bilan permet d'isoler une lésion du bourrelet glénoïdien ou un syndrome du conflit antérieur. Ces lésions peuvent faire l'objet d'un traitement intermédiaire par une arthroscopie de la hanche. Il s'agit d'une chirurgie mini-invasive, peu agressive, pouvant être réalisée en ambulatoire.
• Prothèse totale de hanche : après échec des traitements médicaux bien conduits, l'indication d'une prothèse totale de hanche doit être posée en accord avec le patient.

Quelles sont les causes (étiologies) de l'arthrose de hanche ?

• Arthrose de hanche primitive : c'est l'étiologie la plus fréquente. Elle touche l'adulte, à partir de 60 ans. Cette forme d'arthrose est idiopathique, c'est-à-dire, sans cause apparente.
• Arthrose de hanche secondaire : certaines pathologies peuvent favoriser la survenue d'une arthrose de hanche, souvent plus précoce que les arthroses primitives. On parle alors de coxarthrose secondaire :
  1. Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONTF) : Il s'agit de la nécrose primitive (sans étiologie) de la tête du fémur. Le grade 4 d'évolution de l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale correspond au stade de l'arthrose installée.
  2. Séquelles de fracture du col du fémur ou du bassin : une fracture du col du fémur peut entrainer une arthrose de hanche, quand on retrouve une de ces complications :
     • Cal vicieux du fémur : Le cal vicieux correspond à une fracture qui est consolidée, avec une réduction imparfaite. La déformation qui en résulte peut entrainer une souffrance mécanique, au niveau de l'articulation.
     • Pseudarthrose de la tête fémorale : Par définition, il s'agit d'une fracture du col du fémur, qui n'a pas consolidé au-delà du 6ème mois après sa survenue.
     • Ostéonécrose secondaire : La vascularisation de la tête du fémur est fragile. Elle est assurée par une petite artère terminale : l'artère circonflexe. En cas de fracture du col du fémur, cette artère peut être lésée. La tête fémorale risque alors de se dévasculariser et entrainer une nécrose (destruction) de la tête du fémur. Les fractures du col du fémur et leurs complications seront traitées plus en détail, ici.
     • Les fractures du bassin au niveau de sa surface articulaire (cotyle) peuvent également être responsables d'arthrose secondaire.
  3. Malformation de hanche (dysplasie) : Les dysplasies de hanche ou luxations congénitales de hanche sont des malformations survenant tôt dans la vie et pouvant être dépistées in-utéro, par un échographiste expérimenté. Actuellement, la prise en charge précoce permet de corriger ces déformations, soit par un traitement orthopédique, soit par une chirurgie correctrice infantile. Les patients, n'ayant pas été pris en charge à temps, peuvent développer une arthrose précoce de la hanche.
  4. Autres étiologies : Microtraumatismes chez le sportif, rhumatismes dégénératifs, etc...

Traitement chirurgical de l'os

Introduction

De multiples variables doivent être prises en compte pour une chirurgie efficace avec le moins de chance de récidive.

• Le stade clinique
• L'âge du patient à l'apparition
• Le degré de déviation du gros orteil (angle d'Hallux valgus)
• L'angle entre le 1e et le 2e métatarse
• Les longueurs relatives du 1er et 2ème métatarse
• L'inclinaison de la tête du 1er métatarse (DMAA) et anatomie particulière de la tête de ce métatarse
• L'affaissement du 2e (ou du 2e et 3e) métatarse : sub-luxation MTP
• Les autres déformations associées, telles que orteils-marteaux, bunionnette, Heloma Dura (cor), etc.
• L'arthrose, l'arthrite.
• L'hypermobilité du 1er rayon (hyperlaxité ligamentaire)

    La chirurgie de l'Hallux valgus a eu longtemps mauvaise réputation, et à raison! Très souvent on parle de mauvaises techniques, ou de bonnes procédures faites chez les mauvais patients. Plusieurs chirurgiens utilisent la même technique avec tous leurs patients!  D'autres ne font pas de radiographies avant la chirurgie! ...se méfier et se sauver...Il faut absolument choisir la technique la plus adaptée aux spécificités du patient.

    Par exemple  une correction peut être faite très rarement sans avoir à scier l'os pour le replacer (ostéotomie). Ça ne se fait presque plus maintenant. Cette technique s'appelle McBride, et associe l'exostectomie (action de limer un peu la protubérance osseuse ou "éminence médiane"), la section du tendon adducteur et enfin, classiquement (anciennement), l'exérèse de l'os sésamoide latéral. 

Cette technique est presque abandonné par la nouvelle génération des chirurgien du pied, car enlever l’os sésamoide latéral engendrait fréquemment une déviation inverse = Hallus Varus

Ceci est pire que le problème initial car il est difficile de se chausser lorsque l’orteil est dévié vers l’extérieur. Heureusement que ce traitement n’est que rarement pratiqué, car la correction de ce problème pose certaines difficultés.

Certains chirurgiens ne font que « limer)  l’os (l’Éminence médiale), et font une plicature de la capsule interne; Ici c’est la récurrence précoce qui est fréquente, et à l’origine de la phrase populaire :
"Quand on se fait opérer pour les oignons,…ça revient avec le temps…"

Il est noter toutefois qu’une technique de McBride modifiée (sans enlever le sésamoide latéral) peut être utiliser à l’occasion dans les stade 1 avec éminence médiale proéminente. 
Mais si elle est utilisée dans les stade II et III, sans que l’on fasse une ostéotomie pour réduire l’angle 1e-2e – Métatarse, c’est la récurrence assurée ! De plus plusieurs mettaient une longue broche qui traversait tout le gros orteil pour terminer dans le métatarse…que l’on enlevait sans anesthésie à la clinique externe ; sans parler que plusieurs mettaient des plâtres …

C’est donc ceci qui est l’origine des histoires d’horreur que l’on entend sur la chirurgie de l’Hallux Valgus.

Or, je puis vous dire qu’avec les nouvelles techniques ces histoires d’horreur sont choses du passé.

Environ 95 % des opérés disent que l’expérience est beaucoup moins  pire qu’ils s’attendaient. L’analgésie doit cependant être adéquate pour les deux premiers jours. Rare sont ceux qui doivent prendre des narcotiques après 48 heures.  Environ 5% des gens ont un seuil de douleur très bas…

Comme il y a plus de 150 diverses ostéotomies du métatarse pour corriger l’hallux Valgus, je vous en ferai grâce, pour vous décrire que celle que j’utilise.

Opérer un pied à la fois ou les deux en même temps ?

Un ancien dicton... "Si on ne se fait opéré qu’un seul pied, on ne revient pas pour l’autre !"

S’est avéré faux dans mon expérience de plus de 2,500 Hallux valgus opérés, mais il y a plusieurs facteurs à prendre en compte :

Ce qui est long en postopératoire ce n’est pas la douleur ( 2 à 3 jours) mais l’oedème (enflure) du pied,  par conséquent le port d’un soulier "normal" est retardé d’environ 8 semaines à 10 semaines ; cependant vous pouvez mettre un soulier plus large ou sandale ajustable et que si votre travail se fait  plutôt assis vous pouvez retourner plus vite au travail.

Avantages et désavantages

Un seul pied à la fois

Si on veut un retour rapide au travail , mieux faire un seul pied à la fois, tout comme si vous désirez être très autonome rapidement, avez à prendre soin de jeunes enfants, êtes seul à prendre soin de vous, etc.

Vous devez réaliser que si vous voulez retourner rapidement au travail vous devez porter la sandale postopératoire durant 4 à 5 semaines, et durant les premières semaines, il faut prévoir un tabouret pour garder le pied élevé à l’occasion.  Les béquilles ne sont utilisées que si vous êtes expert ; sinon mieux vaut les éviter. L’arrêt de travail est donc en relation avec le type de travail que vous faites ; un travail debout avec un soulier spécifique est plus long qu’un travail assis. Pour la conduite automobile sécuritaire, vous devez attendre d’être capable de "taper" du pied sans douleur (environ 4 semaines). Evidemment le désavantage c’est d’avoir à répéter...

Ceux qui veulent en terminer rapidement ont la chirurgie de l’autre pied 4 à 6 semaines après la première séance ; d’autres préfèrent attendre 6 à 12 mois.

Deux pieds à même séance

Évidemment vous êtes plus limité pour la marche les deux premières semaines. Il est même souhaitable d’utiliser une marchette  les premiers jours. Cependant l’avantage évident est que les deux pieds guérissent en même temps. Et si vous avez une assurance travail, que vous pouvez être remplacé et que vous avez un minimum d’aide les 4 à 5 premiers jours, il est possiblement préférable de faire les deux pieds simultanément. ( Dans certains cas de reconstruction majeur de tout l’avant-pied, je ne peux  cependant pas faire les deux en même temps)  Pour ceux qui ne travaillent pas et qui ont de l’aide à domicile , cette option est possiblement préférable.