TRAITEMENT MÉDICAL
Il repose habituellement sur les antalgiques et la marche sans appui de la hanche qui a ses limites : elle ne supprime pas le tonus musculaire péri-articulaire, même en position couchée; elle soulage la douleur mais ne traite pas la nécrose.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
De nombreux traitements ont été proposés. Nous retiendrons :
1) le FORAGE OSSEUX SIMPLE
La technique initiale décrite en France par FICAT et ARLET consiste en un forage d'une carotte cylindrique grâce à une tréphine pénétrant dans le col et la tête fémorale par voie externe sous trochantérienne et allant jusqu'au centre de la nécrose en zone sous chondrale.
Les suites opératoires sont simples, l'hospitalisation est courte, la rééducation inutile, la marche avec cannes pendant un mois. |  |
2) le FORAGE OSSEUX + AUTOGREFFE SPONGIEUSE
L'apport d'os spongieux prélevé sur le patient associé au forage permet d'avoir un support à la réhabitation osseuse et de l'induire car l'os autologue contient des cellules souches productrices de facteurs de croissance et des substances ostéo-inductrices.
3) le FORAGE OSSEUX + AUTOGREFFE DE MOELLE
Lorsque la trame osseuse est intacte dans les stades I et II, elle garde sa résistance mécanique alors que le nombre de cellules présentes dans l'extrémité supérieure du fémur est faible.
La transplantation de moelle osseuse rouge doit donc apporter des précurseurs ostéogéniques permettant ainsi d'améliorer la réhabitation de l'ostéonécrose.
La moelle osseuse est prélevée dans les crêtes iliaques antérieures. La réinjection de cette moelle osseuse dans se fait après concentration par centrifugeuse. L'injection dans la zone de nécrose est se fait sous contrôle de l'amplificateur de brillance de face et de profil comme dans un forage classique.
La réalisation nécessite du matériel et du personnel nécessaire pour la centrifugation dans un temps limité et sans rupture de la chaîne stérile.
Les risques infectieux sont faibles et les suites opératoires sont les mêmes que pour un forage simple.
La transplantation de moelle osseuse rouge doit donc apporter des précurseurs ostéogéniques permettant ainsi d'améliorer la réhabitation de l'ostéonécrose.
La moelle osseuse est prélevée dans les crêtes iliaques antérieures. La réinjection de cette moelle osseuse dans se fait après concentration par centrifugeuse. L'injection dans la zone de nécrose est se fait sous contrôle de l'amplificateur de brillance de face et de profil comme dans un forage classique.
La réalisation nécessite du matériel et du personnel nécessaire pour la centrifugation dans un temps limité et sans rupture de la chaîne stérile.
Les risques infectieux sont faibles et les suites opératoires sont les mêmes que pour un forage simple.
4) les OSTÉOTOMIES
Elles ont toutes pour but de soustraire la zone de nécrose à la zone d'appui contre le cotyle.
Cette intervention s'adresse aux nécroses d'un volume ne dépassant pas le tiers du diamètre de la tête et de préférence avant rupture de la sphéricité de la tête.
Outre leur difficulté technique, elles nécessitent des gestes complémentaires telle une trochantérotomie.
Le risque de non consolidation et de pseudarthrose n'est pas négligeable, et elles ont toutes pour inconvénients de modifier la forme de l'extrémité supérieure du fémur avec un effet d'accourcissement ou d'allongement entraînant des difficultés plus ou moins importantes en fonction du type d'ostéotomie pour la réalisation secondaire d' une Prothèse.
Cette intervention s'adresse surtout aux malades qui ont une nécrose bien localisée d'étendue relativement faible, positionnée plutôt en avant.
La consolidation est d'environ 4 mois et la rééducation de 6 à 9 mois.
Il existe un fort taux d'échec.
Cette intervention s'adresse aux nécroses d'un volume ne dépassant pas le tiers du diamètre de la tête et de préférence avant rupture de la sphéricité de la tête.
Outre leur difficulté technique, elles nécessitent des gestes complémentaires telle une trochantérotomie.
Le risque de non consolidation et de pseudarthrose n'est pas négligeable, et elles ont toutes pour inconvénients de modifier la forme de l'extrémité supérieure du fémur avec un effet d'accourcissement ou d'allongement entraînant des difficultés plus ou moins importantes en fonction du type d'ostéotomie pour la réalisation secondaire d' une Prothèse.
Cette intervention s'adresse surtout aux malades qui ont une nécrose bien localisée d'étendue relativement faible, positionnée plutôt en avant.
La consolidation est d'environ 4 mois et la rééducation de 6 à 9 mois.
Il existe un fort taux d'échec.
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5) les ARTHROPLASTIES
Passé le stade III et au stade arthrosique seule une arthroplastie est envisageable.
Arthroplastie prothétique partielle
Arthroplastie prothétique partielle
Le principe est de réaliser une résection de la zone nécrotique et du cartilage, et de cimenter une prothèse partielle de tête fémorale sur le col.
Largement utilisée dans les années 70 cette technique (cupule de WAGNER, LUCK, etc.) avait été abandonnée en raison de ses mauvais résultats et du taux de reprise très important des cupules par PTH à moyens terme. Elles ont été réintroduites dans l'arsenal thérapeutique récemment. |  |
Les arthroplasties prothétiques totales de hanche
La prothèse totale de hanche reste l'intervention la plus fiable et la plus facilement réalisable par tous les chirurgiens orthopédistes.
Lorsqu'il existe une nécrose de grand volume ou une arthrose associée, ou si la sphéricité de la tête n'est pas conservée, l'indication est celle d'une PTH.
La prothèse totale de hanche reste l'intervention la plus fiable et la plus facilement réalisable par tous les chirurgiens orthopédistes.
Lorsqu'il existe une nécrose de grand volume ou une arthrose associée, ou si la sphéricité de la tête n'est pas conservée, l'indication est celle d'une PTH.
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